Ficha de atendimento
Este é um modelo de ficha de atendimento que a Defensoria Pública da Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher de Várzea Grande utiliza para entrevistar as vítimas. Estou postando a pedido dos Defensores do interior:
Requerente:
Telefone: __________Estado Civil _______ Profissão ________________ Nasc. ___ RG: ________ Órgão Expedidor ______CPF ______________ Endereço Residencial: ______________________________________Ponto de Referência: _______________ Endereço Comercial: ________________________________ Ponto de Referência: ____________________________________ Empregado ___ Salário: _____Outros Rendimentos: ____ Dependentes:
Nomes: ________________________________________ Casa: 1. ( ) Própria 2. ( ) Cedida 3. ( ) Alugada 4. ( ) Pais -
Possui Outros Bens: ______________________________ PARTE CONTRÁRIA: ________________________________________________ Telefone: _____ Estado Civil _____ Profissão ________________________ RG: ______ Órgão Expedidor _______ CPF _________________________________
Endereço Residencial: ____________________________________________________ Ponto de Referência: _____________________________________Endereço ________________________________________________
Ponto de Referência: _____________________________________________________Empregado: _______Salário: _______ Outros Rendimentos: ______Dependentes: __________ Nomes: ______________________Declarante: _______________________________________________________________
Requerente:
Telefone: __________Estado Civil _______ Profissão ________________ Nasc. ___ RG: ________ Órgão Expedidor ______CPF ______________ Endereço Residencial: ______________________________________Ponto de Referência: _______________ Endereço Comercial: ________________________________ Ponto de Referência: ____________________________________ Empregado ___ Salário: _____Outros Rendimentos: ____ Dependentes:
Nomes: ________________________________________ Casa: 1. ( ) Própria 2. ( ) Cedida 3. ( ) Alugada 4. ( ) Pais -
Possui Outros Bens: ______________________________ PARTE CONTRÁRIA: ________________________________________________ Telefone: _____ Estado Civil _____ Profissão ________________________ RG: ______ Órgão Expedidor _______ CPF _________________________________
Endereço Residencial: ____________________________________________________ Ponto de Referência: _____________________________________Endereço ________________________________________________
Ponto de Referência: _____________________________________________________Empregado: _______Salário: _______ Outros Rendimentos: ______Dependentes: __________ Nomes: ______________________Declarante: _______________________________________________________________
TERMO DE DECLARAÇÕES
No dia 05 de junho de 2007 (terça-feira), na sede da Defensoria Pública de Várzea Grande- MT, compareceu a Srª., brasileira, solteira, declarando que pretende ingressar com AÇÃO DE RECONHECIMENTO E DISSOLUÇÃO DA UNIÃO ESTÁVEL C/C GUARDA E ALIMENTOS.
REQUERENTE:
REQUERIDO:
DATA DO CASAMENTO:
O Casal conviveu maritalmente do dia .......... de .... á .............de ..... de 2007.
DATA DA SEPARAÇÃO:
FILHOS:
PENSÃO ALIMENTICIA:
Valor desejado a titulo de pensão alimentícia R$..................................
Em face do exposto, requer a intervenção da Defensoria Pública de Várzea Grande para propositura da referida ação. Várzea Grande, 05 de Junho de 2007.
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No dia 05 de junho de 2007 (terça-feira), na sede da Defensoria Pública de Várzea Grande- MT, compareceu a Srª., brasileira, solteira, declarando que pretende ingressar com AÇÃO DE RECONHECIMENTO E DISSOLUÇÃO DA UNIÃO ESTÁVEL C/C GUARDA E ALIMENTOS.
REQUERENTE:
REQUERIDO:
DATA DO CASAMENTO:
O Casal conviveu maritalmente do dia .......... de .... á .............de ..... de 2007.
DATA DA SEPARAÇÃO:
FILHOS:
PENSÃO ALIMENTICIA:
Valor desejado a titulo de pensão alimentícia R$..................................
Em face do exposto, requer a intervenção da Defensoria Pública de Várzea Grande para propositura da referida ação. Várzea Grande, 05 de Junho de 2007.
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Comentários
sandra.evan@hotmail.com