SEMINÁRIO “Educação Significativa e Compromissos em Direitos Humanos”

CONSELHO ESTADUAL DE DEFESA DOS DIREITOS DA PESSOA HUMANA PROMOVE:

SEMINÁRIO “Educação Significativa e Compromissos em Direitos Humanos”

DATA: 13/12
LOCAL: Auditório da Procuradoria Geral de Justiça – MP/MT, situado na Rua Quatro s/n.  - Centro Político Administrativo (Ao lado Defensoria Pública do Estado) – Próximo a OAB

Cuiabá - MT

Ficha de Inscrição

Nome completo / Nome Social:
Gênero: (    ) Feminino  (    ) Masculino    Você gostaria de informar sua identidade sexual/gênero?                     Qual?:
Raça/Etnia: (     )  amarela  (     ) Indígena  (     ) Branca   (       ) Negra (Pardos e Pretos)
RG:	Data de expedição: ____/____/______Órgão Expedidor:____________
CPF:                                                                   Data de Nascimento:         /       /
Endereço:			Nº:
Bairro:		Cidade:                              UF:           CEP:
Telefones de Contato: Celular 1: (      ) ____________   Residencial: (        )____________          Nome de pessoa para contato em caso de emergência:     ________________________________                         Telefone da pessoa para contato de emergência:  (      )______________________________
E-mail:
Instituição à qual representa: (Identificação e telefone para contato) (      ) Sociedade civil    (       ) Governamental Nome da instituição: _________________________________________________________________ Telefone: ____________________ E-mail: ____________________________________________
PARTICIPANTES COM ALGUMA DEFICIÊNCIA OU IDOSO Possui alguma deficiência?   Sim (   )    Não (   ) Qual?            Física (   ) Auditiva (   ) Visual (   ) Intelectual (   ) Múltipla(   ) Usa algum suporte para sua mobilidade?: (     ) sim/Qual?:____________________ (      ) Não Você precisará de Transporte adaptado?   (     ) sim  (      ) não Quanto à acessibilidade na hospedagem, você precisará? (    ) sim (    ) não Necessita de acompanhante: Sim (    )    Não (    ) Nome do acompanhante: Telefone acompanhante:  (      )
A Ficha de Inscrição deverá ser encaminhada via e-mail: ceddph@sejudh.mt.gov.br até o dia 11 de dezembro de 2016. Informações pelo telefone: (65) 3634-0089 - Eliana  13h00 às 18h00 – Segunda à sexta-feira)